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書式ライブラリー

こちらでは、介護サービス情報の公表制度に関わる書式を入手することができます。
下記一覧の該当文書名をクリックすると、ダウンロード箇所に移動します。 委任状(様式第1号)              ダウンロード  [PDF形式 44KB]

調査時に、調査対応者として、事業所を代表する者が調査結果に同意し
記名押印することができない場合、調査対応者を委任状(様式第1号)により
指定する必要があります。

※事業所を代表する者
  1)事業所を運営する法人の代表者
  2)事業所を代表する者(事業所の管理者、施設長、事務長)


申出書(廃止・休止)(様式第2号)     ダウンロード  [PDF形式 72KB]

     事業所を廃止・休止する予定がある場合ご利用ください。


送付文書再発行申請書(様式第3号)   ダウンロード  [PDF形式 35KB]

指定情報公表センター発の既送付文書の再発行を希望する場合に
ご利用ください。

※手数料の納付に関する書類の再発行は、神奈川県高齢福祉課へ
ご連絡ください。


調査機関変更申出書  ダウンロード  [PDF形式 123KB]

    調査機関を変更する際に必要な申出書です。


情報公表手数料納入通知連絡票   ダウンロード  [PDF形式 53KB]

    手数料の納付済みをFAXで連絡する場合ご利用ください。


ユニット型施設調査年度変更希望申出書     ダウンロード  [PDF形式 77KB]

介護老人福祉施設において、ユニット型施設が従来型施設と同一建物に
併設されている場合は、ユニット型施設の調査を従来型施設の調査を行う年度に
合わせて行うことが出来ます。変更を申し出する場合にご利用ください。


訪問調査免除申出書  ダウンロード  [PDF形式 92KB]

介護サービス情報の公表制度のおける訪問調査免除を申し出する場合に
ご利用ください。

事業所様への発送書類

平成29年度の公表計画につきましては、
事業所へ書類発送後に、各計画月毎の発送書類を掲載致します。

計画通知書の再発行については公表センターへ、
公表手数料納付書については神奈川県高齢福祉課へ、
ご連絡ください。

平成29年度「介護サービス情報の公表」の実施について
 こちらは3-6月新規の事業所用です。その他の場合は下の表をご覧ください。
ダウンロード [PDF形式 224KB]
平成29年度「介護サービス情報の公表」制度の実施における留意事項等について(既存事業所)     
ダウンロード [PDF形式 536KB]
平成29年度「介護サービス情報の公表」制度の実施における留意事項等について(新規事業所)     
 こちらは3-6月新規の事業所用です。その他の場合は下の表をご覧ください。
ダウンロード [PDF形式 224KB]

平成29年7月11日更新

【既存事業所】                              【新規・再開事業所】

発送日
調査あり
(調査月)
報告のみ
(報告月)

H29/ 7/ 7

9月
[PDF形式 3036KB] 

9月
[PDF形式 3036KB]

H29/ 7/ 7

10月
[PDF形式 3037KB] 

10月
[PDF形式 3037KB]
H29/ 7/ 7

11月以降
[PDF形式 3035KB] 

11月以降
[PDF形式3036KB]
-
11月
[PDF形式xxxxKB] 
11月
[PDF形式 xxxxKB] 
-
12月
[PDF形式 xxxxKB] 
12月
[PDF形式 xxxxKB]
-
1月
[PDF形式 xxxxKB] 
1月
[PDF形式 xxxxKB]
-
2月
[PDF形式 xxxxKB] 
2月
[PDF形式 xxxxKB]
発送日
調査あり・報告のみ
(指定月)

H29/ 7/ 7

3-6月新規
[PDF形式 2781KB] 

-

7-8月新規
[PDF形式 xxxxKB] 

-

9月新規
[PDF形式 xxxxKB] 

-

10月新規
[PDF形式xxxxKB] 

-

11月新規
[PDF形式 xxxxKB] 

-

12月新規
[PDF形式 xxxxKB] 

-

1月新規
[PDF形式 xxxx8KB] 

-

2月新規
[PDF形式 xxxxKB] 





※月表示をクリックするとpdf形式のファイルが開きます(表中の数字はpdfファイルのサイズです)。








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