書式ライブラリー（川崎市）

委任状（様式第１号）: 調査時に、調査対応者として、事業所を代表する者が調査結果に同意し記名押印することができない場合、調査対応者を委任状（様式第1号）により指定する必要があります。 ※事業所を代表する者　　　1）事業所を運営する法人の代表者　　　 2）事業所を代表する者（事業所の管理者、施設長、事務長）

送付文書再発行申請書（様式第３号）: 指定情報公表センター発の既送付文書の再発行を希望する場合にご利用ください。 ※手数料の納付に関する書類の再発行については、川崎市介護保険課へご連絡ください。

ユニット型施設調査年度変更希望申出書（川崎市電子申請システムへのリンク）: 介護老人福祉施設又は介護老人保健施設において、ユニット型施設が、従来型施設と同一建物に併設されている場合、ユニット型施設の調査を従来型施設の調査を行う年度にあわせることが出来ます。変更を申し出る場合にご利用ください。

川崎市電子申請システムの操作法および内容については川崎市介護保険課管理係へお問い合わせください。
TEL：044-200-2678

各申出には期限がございます。ご注意下さい。

申出書式	10月調査申出期限	11月調査申出期限	12月調査申出期限	1月調査申出期限	2月調査申出期限
ユニット型施設調査年度変更希望申出書（様式第５号）　　　　　　　　　訪問調査免除申出書（川崎市電子申請システム）	8/31（木）	9/29（金）	10/27（金）	11/29（水）	12/28（木）

※調査月は計画通知書の記載をご確認下さい。

公表対象事業所に計画通知書、公表手数料納付書の他、各種書類を発送しております。
発送書類については、以下に掲載致しますので必要に応じてダウンロードし、ご活用下さい。
◎計画通知書の再発行は公表センターへ、公表手数料納付書については川崎市の窓口へご連絡ください。

新規・再開事業所あて発送物

書類名	通知日
通知書類一式（一括ダウンロード）	8/17	9/14	10/13	11/15	12/15	1/16	2/8
令和5年度「介護サービス情報の公表」の実施について	8/17	9/14	10/13	11/15	12/15	1/16	2/8
令和5年度「介護サービス情報の公表」制度の実施における留意事項等	8/17	9/14	10/13	11/15	12/15	1/16	2/8
情報公表手数料納入通知連絡票	全日程共通
調査票入力ガイドブック	全日程共通

※通知日はこちらから検索できます。（PDFが開いたら「Ctrt+F」、ダイアログに事業所番号を入力後「Enter」）

既存象事業所あて発送物

書類名	通知日
通知書類一式（一括ダウンロード）	8/17	9/14	10/13	11/15	12/15
令和5年度「介護サービス情報の公表」の実施について	8/17	9/14	10/13	11/15	12/15
令和5年度「介護サービス情報の公表」制度の実施における留意事項等	8/17	9/14	10/13	11/15	12/15
調査票入力ガイドブック	全日程共通

※通知日はこちらから検索できます。（PDFが開いたら「Ctrt+F」、ダイアログに事業所番号を入力後「Enter」）

※お問い合わせの前に公表センターホームページ内のＱ＆Ａをご確認ください。

連絡先	公益社団法人かながわ福祉サービス振興会
電話	045-227-5690
FAX	045-227-5691
Eメール	kouhyou★kanafuku.jp（「★」を「@」記号に置き換えて下さい。)
窓口開設時間	月～金 9：00～17：00 （年末年始、祝祭日を除く）