神奈川県内の指定情報公表センター(横浜市・川崎市・相模原市・神奈川県内のその他の市町村)のウェブサイトです。

調査員養成研修申込フォーム

募集期間
 令和3年6月1日(火)から6月30日(水) ※募集期間開始前や締切を超えた申込みは受付しません。
       ・郵送の場合、6/30(水)消印有効
       ・WEB申込フォームより送信の場合、6/30(水)受付終了  

       

氏名
フリガナ
セイ メイ
生年月日   (例:2009/01/01)
満年齢 例)45歳
住所
郵便番号  - 
市区町村
番地
ビル名等
電話  -  -    (例: 045-XXX-XXXX)
FAX  -  -    (例: 045-XXXX-XXXX)
email   こちらのアドレスに連絡事項が届きます。お間違えの無いようお願いします
email(確認)
PCの活用状況 ※調査業務を行う上で必要です
  
福祉・医療関連の業務経験 
  
あるにチェックした方は①勤務先名称、②従事期間、③業務内容をご記入ください  例)①かなふく病院 ②平成27年4月~30年3月 ③看護師として従事 ※別途、職歴証明書を提出していただくことがあります。
福祉・医療関連の資格 ※該当するものがある場合にご記入ください   介護支援専門員 看護師等
応募動機   
オンライン演習講義受講希望日      各回35名程度、日にちを確約するものではありません
テキスト申込全20冊3,600円(税込み、※実費負担、配送料含む)     購入希望の方は7/1以降発送の「受講決定通知」と併せて払込用紙が送付されますので、お振込みください。
何をご覧になって調査員養成研修をお知りになりましたか?(複数選択可)       その他:指定調査機関からの紹介など
その他にチェックをした方はお知りになったきっかけを入力してください   

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