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介護サービス情報公表センター

調査員養成研修Web申込フォーム

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■ 募集期間
令和元年5月22日(水)~令和元年6月17日(月)(受付終了)※募集期間開始前や締切を超えた申込みは受付しません。
 

氏名
フリガナ
セイ メイ
生年月日   (例:2009/01/01)
満年齢 例)45歳
住所
郵便番号  - 
市区町村
番地
ビル名等
電話  -  -    (例: 045-XXX-XXXX)
FAX  -  -    (例: 045-XXXX-XXXX)
email   
email(確認)
PCの活用状況 ※調査業務を行う上で必要です
  
福祉・医療関連の業務経験 
  
あるにチェックした方は①勤務先名称、②従事期間、③業務内容をご記入ください  例)①かなふく病院 ②平成27年4月~30年3月 ③看護師として従事 ※別途、職歴証明書を提出していただくことがあります。
福祉・医療関連の資格 ※該当するものがある場合にご記入ください   介護支援専門員 看護師等
応募動機   
何をご覧になって調査員養成研修をお知りになりましたか?(複数選択可)       その他:指定調査機関からの紹介など
その他にチェックをした方はお知りになったきっかけを入力してください   

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