書式ライブラリー（川崎市）
書式リスト
- 委任状（様式第１号）
- 調査時に、調査対応者として、事業所を代表する者が調査結果に同意し 記名押印することができない場合、調査対応者を委任状（様式第1号）により指定する必要があります。 ※事業所を代表する者 1）事業所を運営する法人の代表者 2）事業所を代表する者（事業所の管理者、施設長、事務長）
- 休廃止申出書（様式第２号）
- 事業所を廃止・休止する予定がある場合ご利用ください。
（郵送：〒210-8577 川崎市川崎区宮本町1番地 川崎市健康福祉局長寿社会部 介護保険課管理係）
- 送付文書再発行申請書（様式第３号）
- 指定情報公表センター発の既送付文書の再発行を希望する場合にご利用ください。 ※手数料の納付に関する書類の再発行については、川崎市介護保険課へご連絡ください。
- 情報公表手数料 納入通知連絡票 （様式第４号）
- 情報公表手数料をお支払いいただいた後、FAXで領収書をお送りいただく場合にご利用ください。
- ユニット型施設調査年度変更希望申出書（様式第５号）
- 介護老人福祉施設又は介護老人保健施設において、ユニット型施設が、従来型施設と同一建物に併設されている場合、ユニット型施設の調査を従来型施設の調査を行う年度にあわせることが出来ます。変更を申し出る場合にご利用ください。
- 訪問調査免除申出書（様式第６号）
- 介護サービス情報の公表制度のおける訪問調査の免除を申し出る際に、ご提出ください。
- 各申出には期限がございます。ご注意下さい。
※調査月は計画通知書の記載をご確認下さい。申出書式10月調査
申出期限11月調査
申出期限12月調査
申出期限1月調査
申出期限2月調査
申出期限ユニット型施設調査年度変更希望申出書（様式第５号）
訪問調査免除申出書（様式第６号）8/31（水） 9/29（木） 10/28（金） 12/2（水） 12/27（火）
事業所あて発送書類
公表対象事業所に計画通知書、公表手数料納付書の他、各種書類を発送しております。
発送書類については、以下に掲載致しますので必要に応じてダウンロードし、ご活用下さい。
◎計画通知書の再発行は公表センターへ、公表手数料納付書については川崎市の窓口へご連絡ください。
※本年 8 月 17 日付け、9 月 15 日付けで郵送いたしました
「介護サービス情報の公 表」の実施について」及び「令和４年度「介護サービス情報の公表」制度の実施における留 意事項等」について、
記載内容に誤りがございましたので、下記添付資料の通り修正させて頂きます。
※介護サービス情報の公表に係る指定調査機関の問合せ窓口の記載誤りについて（お詫び）
発送書類については、以下に掲載致しますので必要に応じてダウンロードし、ご活用下さい。
◎計画通知書の再発行は公表センターへ、公表手数料納付書については川崎市の窓口へご連絡ください。
※本年 8 月 17 日付け、9 月 15 日付けで郵送いたしました
「介護サービス情報の公 表」の実施について」及び「令和４年度「介護サービス情報の公表」制度の実施における留 意事項等」について、
記載内容に誤りがございましたので、下記添付資料の通り修正させて頂きます。
※介護サービス情報の公表に係る指定調査機関の問合せ窓口の記載誤りについて（お詫び）
新規・再開事業所あて発送物
※通知日はこちらから検索できます。（PDFが開いたら「Ctrt+F」、ダイアログに事業所番号を入力後「Enter」）
| 書類名 | 通知日 | ||||||
| 通知書類一式（一括ダウンロード） | 8/17 | 9/15 | 10/14 | 11/17 | 12/15 | 1/17 | 2/9 |
| 令和４年度「介護サービス情報の公表」の実施について | 8/17 | 9/15 | 10/14 | 11/17 | 12/15 | 1/17 | 2/9 |
| 令和４年度「介護サービス情報の公表」制度の実施における留意事項等 | 8/17 | 9/15 | 10/14 | 11/17 | 12/15 | 1/17 | 2/9 |
| 情報公表手数料 納入通知連絡票 | 全日程共通 | ||||||
| 調査票入力ガイドブック | 全日程共通 | ||||||
問い合わせ先
- 基本情報及び運営情報調査票の作成、提出方法、システムに関する質問
- 介護サービス情報公表システムに関する質問 等
※お問い合わせの前に公表センターホームページ内のＱ＆Ａをご確認ください。
介護サービス情報公表センター
| 連絡先 | 公益社団法人かながわ福祉サービス振興会 |
| 電話 | 045-227-5690 |
| FAX | 045-227-5691 |
| Eメール | kouhyou★kanafuku.jp（「★」を「@」記号に置き換えて下さい。) |
| 窓口開設時間 | 月～金 9：00～17：00 （年末年始、祝祭日を除く） |
介護サービス公表制度全般についてのお問い合わせ
- 具体的には、公表手数料及び調査費用支払用紙の再発行依頼
- 「介護サービス情報の公表」制度や手数料に関するご意見
- 計画、通知の内容に関する質問
- 公表事務に関する費用、調査事務に関する費用の納付に関する質問等
川崎市にある介護サービス事業所の方
| 連絡先 | 川崎市 健康福祉局 長寿社会部 介護保険課 管理係 |
| 電話 | 044-200-2678 |
| FAX | 044-200-3926 |
| Ｅメール | 40kaigo@city.kawasaki.jp |
| 窓口開設時間 | 月～金 8：30～12：00、13：00～17：15（年末年始、祝祭日を除く） |