書式ライブラリー（川崎市）

書式リスト

委任状（様式第１号）: 調査時に、調査対応者として、事業所を代表する者が調査結果に同意し記名押印することができない場合、調査対応者を委任状（様式第1号）により指定する必要があります。 ※事業所を代表する者　　　1）事業所を運営する法人の代表者　　　 2）事業所を代表する者（事業所の管理者、施設長、事務長）

休廃止申出書（川崎市電子申請システムへのリンク）: 事業所の廃止または休止を予定されている場合にご利用ください。

送付文書再発行申請書（様式第３号）: 指定情報公表センター発の既送付文書の再発行を希望する場合にご利用ください。
※手数料の納付に関する書類の再発行については、川崎市介護保険課へご連絡ください。

情報公表手数料納入通知連絡票（様式第４号）: 情報公表手数料をご入金後、領収書をFAXにてご送付いただく際にご使用ください。

ユニット型施設調査年度変更希望申出書（川崎市電子申請システムへのリンク）: 介護老人福祉施設又は介護老人保健施設において、ユニット型施設が、従来型施設と同一建物に併設されている場合、ユニット型施設の調査を従来型施設の調査を行う年度にあわせることが出来ます。変更を申請される場合にご利用ください。

訪問調査免除申出書（川崎市電子申請システムへのリンク）: 介護サービス情報の公表制度における訪問調査の免除を申請される場合にご利用ください。

川崎市電子申請システムの操作法および内容については、川崎市介護保険課管理係へお問い合わせください。
TEL：044-200-2678

各種申し出締め切り

各申出には期限がございます。ご注意下さい。

申出書式	9月調査申出期限	10月調査申出期限	11月調査申出期限	12月調査申出期限	1月調査申出期限	2月調査申出期限
● ユニット型施設調査年度変更希望申出　　　　　　　　　　● 訪問調査免除申出	8/29（金）	8/29（金）	9/26（金）	10/30（木）	11/28（金）	12/26（金）

※調査月は、計画通知書の記載をご確認ください。

事業所あて発送書類

公表対象事業所には、計画通知書、公表手数料納付書のほか、各種書類を発送しております。
発送書類につきましては、以下に掲載しておりますので、必要に応じてダウンロードのうえご活用ください。
なお、「計画通知書」の再発行をご希望の場合は公表センターへ、「公表手数料納付書」の再発行については川崎市の窓口まで別途ご連絡ください。

新規・再開事業所あて発送物

書類名	通知日
令和７年度「介護サービス情報の公表」の実施について	8/15	9/12	10/16	11/14	12/12	1/15	2/6
令和７年度「介護サービス情報の公表」制度の実施における留意事項等	全日程共通
納付完了連絡	全日程共通
調査票入力ガイドブック	全日程共通

※通知日はこちらから検索できます。（PDFが開いたら「Ctrt+F」、ダイアログに事業所番号を入力後「Enter」）

既存事業所あて発送物 　　　　　　　

書類名	通知日
令和７年度「介護サービス情報の公表」の実施について	8/15	9/12	10/16	11/14	12/12
令和７年度「介護サービス情報の公表」制度の実施における留意事項等	全日程共通
調査票入力ガイドブック	全日程共通

※通知日はこちらから検索できます。（PDFが開いたら「Ctrt+F」、ダイアログに事業所番号を入力後「Enter」）

問い合わせ先

基本情報及び運営情報調査票の作成、提出方法、システムに関する質問
介護サービス情報公表システムに関する質問　等

※お問い合わせの前に公表センターホームページ内のＱ＆Ａをご確認ください。

介護サービス情報公表センター　　　　　　　

連絡先	公益社団法人かながわ福祉サービス振興会
電話	045-227-5690
FAX	045-227-5691
Eメール	kouhyou★kanafuku.jp（「★」を「@」記号に置き換えて下さい。)
窓口開設時間	月～金 9：00～17：00 （年末年始、祝祭日を除く）

介護サービス公表制度全般についてのお問い合わせ

具体的には、公表手数料及び調査費用支払用紙の再発行依頼
「介護サービス情報の公表」制度や手数料に関するご意見
計画、通知の内容に関する質問
公表事務に関する費用、調査事務に関する費用の納付に関する質問等

川崎市にある介護サービス事業所の方

連絡先	川崎市　健康福祉局　長寿社会部　介護保険課　管理係
電話	044-200-2678
FAX	044-200-3926
Ｅメール	40kaigo@city.kawasaki.jp
窓口開設時間	月～金 8：30～12：00、13：00～17：15（年末年始、祝祭日を除く）