相模原市｜書式ライブラリー
書式リスト（様式）
- 委任状（様式第１号）
- 訪問調査時に、調査対応者として、法人代表者が調査結果に同意し、記名押印することができない場合、その者に代わって調査に対応する者を委任状により指定する必要があります。
- 休止・廃止申出書（様式第２号）
- 事業所を休止・廃止している、又はその予定である場合に、ご提出ください。なお、休止又は廃止予定の場合、相模原市に提出する廃止届出書等の案を添付してください。
- 送付文書再発行申請書（様式第３号）
- 郵送された文書の「再発行」を希望する場合にご提出ください。 ※手数料の納付に関する書類の再発行は、公表センターではなく相模原市へご連絡ください。
情報公表手数料 納入通知連絡票（様式第４号）- 手数料の納付済みをFAXで連絡する場合ご利用ください。
- ユニット型施設調査年度変更希望申出書（様式第５号）
- 介護老人福祉施設又は介護老人保健施設において、ユニット型施設が、従来型施設と同一建物に併設されている場合、ユニット型施設の調査を従来型施設の調査を行う年度にあわせることが出来ます。変更を申し出る場合にご利用ください。
- 訪問調査免除申出書（様式第６号）
- 介護サービス情報の公表制度のおける訪問調査の免除を申し出る際に、ご提出ください。
各申出には期限がございます。ご注意下さい。
※調査月は計画通知書の記載をご確認下さい。
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申出書式
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10月調査 申出期限 |
11月調査 申出期限 |
12月調査 申出期限 |
1月調査 申出期限 |
2月調査 申出期限 |
| ユニット型施設調査年度変更希望申出書（様式第５号） 訪問調査免除申出書（様式第６号） |
8/31（木） | 9/29（金） | 10/30（月） | 12/1（金） | 12/28（木） |
送付物
今年度の公表計画につきましては、事業所へ書類発送後に、各計画月毎の発送書類を掲載致します。
計画通知書の再発行については公表センターへ、
公表手数料納付書については、相模原市高齢政策課へご連絡ください。
問い合わせ先
介護サービス公表制度全般についてのお問い合わせ
- 具体的には、公表手数料及び調査費用支払用紙の再発行依頼
- 「介護サービス情報の公表」制度や手数料に関するご意見
- 計画、通知の内容に関する質問
- 公表事務に関する費用、調査事務に関する費用の納付に関する質問等
相模原市にある介護サービス事業所の方
| 連絡先 | 相模原市 福祉基盤課 |
| 電話 | 042-769-9226（直通） |
| FAX | 042-759-4395 |
| Ｅメール | fukushi-kiban★city.sagamihara. ※上記の「★」記号を「@」記号に置き換えて下さい。 |
| 所在地 | 〒252-5277 相模原市中央区中央2-11-15 |
| 窓口開設時間 | 月～金 8：30～12：00、13：00～17：15（年末年始、祝祭日を除く） |
介護サービス情報公表センター
| 連絡先 | 公益社団法人かながわ福祉サービス振興会 情報サービス課 |
| 電話 | 045-227-5690 |
| FAX | 045-227-5691 |
| Eメール | kouhyou★kanafuku.jp（「★」を「@」記号に置き換えて下さい。) |
| 窓口開設時間 | 月～金 9：00～17：00 （年末年始、祝祭日を除く） |