書式ライブラリー（横浜市）

委任状（様式第１号）: 訪問調査時に、調査対応者として、事業所を代表する者（※）が調査結果に同意し、記名押印することができない場合、その者に代わって調査に対応する者を委任状（様式第1号）により指定する必要があります。 ※ 「事業所を代表する者」とは　 1）事業所を運営する法人の代表者　 2）事業所を代表する者（事業所の管理者、施設長、事務長）

申出書（休止・廃止）（様式第２号）: 事業所を休止・廃止している、又はその予定である場合にご提出ください。なお、休止又は廃止予定の場合、横浜市に提出する廃止届出書等の案を添付してください。

送付文書再発行申請書（様式第３号）: 郵送された文書の「再発行」を希望する場合にご提出ください。 ※手数料の納付に関する書類の再発行は、公表センターではなく横浜市へご連絡ください。

ユニット型施設調査年度変更希望申出書（様式５号）: 介護老人福祉施設又は介護老人保健施設において、ユニット型施設が、従来型施設と同一建物に併設されている場合、ユニット型施設の調査を従来型施設の調査を行う年度にあわせることが出来ます。変更を申し出る場合にご利用ください。

各申出には期限がございます。ご注意下さい。

申出書式	10月調査申出期限	11月調査申出期限	12月調査申出期限	1月調査申出期限	2月調査申出期限
ユニット型施設調査年度変更希望申出書（様式第５号）　　　　　　　　　　訪問調査免除申出書（様式第６号）　　調査機関変更申出書（様式第７号）	8/31（木）	9/28（木）	10/27（金）	11/29（水）	12/28（木）

※調査月は計画通知書の記載をご確認下さい。

公表対象事業所に計画通知書、公表手数料納付書の他、各種書類を発送しております。
発送書類については、以下に掲載致しますので必要に応じてダウンロードし、ご活用下さい。
◎計画通知書の再発行は公表センターへ、公表手数料納付書については横浜市の窓口（健康福祉局高齢健康福祉部）へご連絡ください。

通知発送予定表　下記の予定に添って順次発送いたします。

計画名	3ｰ6月新規 10月調査 10月報告	7-9月新規 11月調査 11月報告	10月新規 12月調査 12月報告	11月新規 1月調査 1月報告	12月新規 2月調査 2月報告	1月新規	2月新規
通知発送日	8/17（木）	9/14（木）	10/13（金）	11/15（水）	12/15（金）	1/16（火）	2/8（木）

※通知日はこちらから検索できます。（PDFが開いたら「Ctrt+F」、ダイアログに事業所番号を入力後「Enter」）

お問合せ先

※下記横浜市担当窓口へお問い合わせください。

窓口時間：祝日・12月29日から1月3日を除く、月曜日から金曜日の午前8時45分から午後5時15分まで

Eメール　kf-kouhyou★city.yokohama.jp
※上記の「★」記号を「@」記号に置き換えて下さい。