書式ライブラリー（横浜市）
書式リスト（様式）
- 委任状（様式第１号）
- 訪問調査時に、調査対応者として、事業所を代表する者（※）が調査結果に同意し、記名押印することができない場合、その者に代わって調査に対応する者を委任状（様式第1号）により指定する必要があります。 ※ 「事業所を代表する者」とは 1）事業所を運営する法人の代表者 2）事業所を代表する者（事業所の管理者、施設長、事務長）
- 申出書（休止・廃止）（様式第２号）
- 事業所を休止または廃止している場合、あるいはそのご予定がある場合はご提出ください。
なお、休止または廃止を予定されている場合は、横浜市に提出予定の廃止届出書等の案もあわせてご添付ください。
- 送付文書再発行申請書（様式第３号）
- 郵送された文書の「再発行」を希望する場合にご提出ください。 ※手数料の納付に関する書類の再発行は、公表センターではなく横浜市へご連絡ください。
- 情報公表手数料 納入通知連絡票 （様式第４号）
- 情報公表手数料をご入金後、領収書をFAXにてご送付いただく際にご使用ください。
- ユニット型施設調査年度変更希望申出書（様式５号）
- 介護老人福祉施設又は介護老人保健施設において、ユニット型施設が、従来型施設と同一建物に併設されている場合、ユニット型施設の調査を従来型施設の調査を行う年度にあわせることが出来ます。変更を申し出る場合にご利用ください。
- 訪問調査免除申出書（様式第６号）
- 介護サービス情報の公表制度における訪問調査の免除を申請される場合にご利用ください。
- 調査機関変更申出書（様式第７号）
- 調査機関の変更を希望する場合にご提出ください。
各申出には期限がございます。ご注意下さい。
※調査月は、計画通知書の記載をご確認ください。
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申出書式
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9月調査 申出期限 |
10月調査 申出期限 |
11月調査 申出期限 |
12月調査 申出期限 |
1月調査 申出期限 |
2月調査 申出期限 |
| ● ユニット型施設調査年度変更希望申出書（様式第５号） ● 訪問調査免除申出書（様式第６号） ● 調査機関変更申出書（様式第７号） |
8/29（金） | 8/29（金） | 9/26（金） | 10/30（木） | 11/28（金） | 12/26（金) |
事業所あて発送書類
公表対象事業所には、計画通知書、公表手数料納付書のほか、各種書類を発送しております。
発送した書類につきましては、以下に掲載しておりますので、必要に応じてダウンロードのうえご活用ください。
◎計画通知書の再発行をご希望の場合は公表センターまで、公表手数料納付書については、横浜市健康福祉局高齢健康福祉部までご連絡ください。
発送した書類につきましては、以下に掲載しておりますので、必要に応じてダウンロードのうえご活用ください。
◎計画通知書の再発行をご希望の場合は公表センターまで、公表手数料納付書については、横浜市健康福祉局高齢健康福祉部までご連絡ください。
■ 事業所あて送付物
通知の発送は、下記の予定に沿って順次行います。
※通知日はこちらから検索できます。（PDFが開いたら「Ctrt+F」、ダイアログに事業所番号を入力後「Enter」）
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計画名
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3ｰ4月新規 5ｰ6月新規 9月調査 10月調査 10月公表(報告のみ) |
7ｰ8月新規 11月調査 11月公表(報告のみ)
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9ｰ10月新規 12月調査 12月公表(報告のみ) |
1月調査 11月新規 1月公表(報告のみ) |
12月新規 2月調査 2月公表(報告のみ) |
1月新規 |
2月新規 |
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通知発送日 |
8/15（金） | 9/12（金） | 10/16（木） | 11/14（金） | 12/12（金） | 1/15（木） | 2/6（金） |
お問合せ先
介護サービス公表制度全般についてのお問い合わせ
※下記横浜市担当窓口へお問い合わせください。- 具体的には、公表手数料及び調査費用支払用紙の再発行依頼
- 「介護サービス情報の公表」制度や手数料に関するご意見
- 計画、通知の内容に関する質問
- 公表事務に関する費用、調査事務に関する費用の納付に関する質問等
横浜市 健康福祉局高齢健康福祉部
窓口時間：祝日・12月29日から1月3日を除く、月曜日から金曜日の午前8時45分から午後5時15分まで
| サービス種別 | 担当課 | 電話番号 | FAX番号 |
| 施設系サービス | 高齢施設課 | 045-671-4117 | 045-641-6408 |
| 居宅サービス | 介護事業指導課 | 045-671-3413 | 045-550-3615 |
| 地域密着型サービス | 介護事業指導課 | 045-671-3466 | 045-550-3615 |
Eメール kf-kouhyou★city.yokohama.jp
※上記の「★」記号を「@」記号に置き換えて下さい。