神奈川県内の指定情報公表センター(横浜市・川崎市・相模原市・神奈川県内のその他の市町村)のウェブサイトです。

書式ライブラリー(横浜市)

書式リスト(様式)

委任状(様式第1号)
訪問調査時に、調査対応者として、事業所を代表する者(※)が調査結果に同意し、記名押印することができない場合、その者に代わって調査に対応する者を委任状(様式第1号)により指定する必要があります。 ※ 「事業所を代表する者」とは   1)事業所を運営する法人の代表者   2)事業所を代表する者(事業所の管理者、施設長、事務長)
申出書(休止・廃止)(様式第2号)
事業所を休止・廃止している、又はその予定である場合にご提出ください。なお、休止又は廃止予定の場合、横浜市に提出する廃止届出書等の案を添付してください。
送付文書再発行申請書(様式第3号)
郵送された文書の「再発行」を希望する場合にご提出ください。 ※手数料の納付に関する書類の再発行は、公表センターではなく横浜市へご連絡ください。
情報公表手数料領収書送付票(様式第4号)
情報公表手数料をお支払いいただいた後、FAXで領収書をお送りいただく場合にご利用ください。
ユニット型施設調査年度変更希望申出書(様式5号)
介護老人福祉施設又は介護老人保健施設において、ユニット型施設が、従来型施設と同一建物に併設されている場合、ユニット型施設の調査を従来型施設の調査を行う年度にあわせることが出来ます。変更を申し出る場合にご利用ください。
訪問調査免除申出書(様式第6号)
介護サービス情報の公表制度のおける訪問調査の免除を申し出る際に、ご提出ください。
調査機関変更申出書(様式第7号)
調査機関の変更を希望する場合にご提出ください。
各申出には期限がございます。ご注意下さい。
申出書式
11月調査
申出期限
12月調査
申出期限
1月調査
申出期限
2月調査
申出期限
  ユニット型施設調査年度変更希望申出書(様式第5号)        
  訪問調査免除申出書(様式第6号)
  調査機関変更申出書(様式第7号)
9/30(木) 11/3(水) 12/3(金) 12/28(火)
※調査月は計画通知書の記載をご確認下さい。

事業所あて発送書類

公表対象事業所に計画通知書、公表手数料納付書の他、各種書類を発送しております。
発送書類については、以下に掲載致しますので必要に応じてダウンロードし、ご活用下さい。
◎計画通知書の再発行は公表センターへ、公表手数料納付書については横浜市の窓口(健康福祉局高齢健康福祉部)へご連絡ください。

■ 新規・再開事業所あて送付物

■ 既存事業所あて送付物

 書類名  通知日
   通知書類一式(一括ダウンロード) 9/16 10/20 11/19 12/16
   令和3年度「介護サービス情報の公表」の実施について 9/16 10/20 11/19 12/16
   令和3年度「介護サービス情報の公表」制度の実施における留意事項等  全日程共通
   調査票入力ガイドブック 全日程共通
   訪問調査の実施にあたって(※調査対象事業所のみ) 全日程共通
※通知日はこちらから検索できます。(PDFが開いたら「Ctrt+F」、ダイアログに事業所番号を入力後「Enter」)

お問合せ先

介護サービス公表制度全般についてのお問い合わせ

  • 具体的には、公表手数料及び調査費用支払用紙の再発行依頼
  • 「介護サービス情報の公表」制度や手数料に関するご意見
  • 計画、通知の内容に関する質問
  • 公表事務に関する費用、調査事務に関する費用の納付に関する質問等
 

横浜市 健康福祉局高齢健康福祉部 

窓口時間:祝日・12月29日から1月3日を除く、月曜日から金曜日の午前8時45分から午後5時15分まで

サービス種別 担当課 電話番号 FAX番号
施設系サービス 高齢施設課 045-671-4117 045-641-6408
居宅サービス 介護事業指導課 045-671-3413 045-550-3615
地域密着型サービス 介護事業指導課 045-671-3466 045-550-3615

Eメール kf-kouhyou★city.yokohama.jp
※上記の「★」記号を「@」記号に置き換えて下さい。

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