書式ライブラリー（横浜市）

訪問調査時に、調査対応者として、事業所を代表する者（※）が調査結果に同意し、記名押印することができない場合、その者に代わって調査に対応する者を委任状（様式第1号）により指定する必要があります。 ※ 「事業所を代表する者」とは 　 1）事業所を運営する法人の代表者 　 2）事業所を代表する者（事業所の管理者、施設長、事務長）

事業所を休止または廃止している場合、あるいはそのご予定がある場合はご提出ください。
なお、休止または廃止を予定されている場合は、横浜市に提出予定の廃止届出書等の案もあわせてご添付ください。

郵送された文書の「再発行」を希望する場合にご提出ください。 ※手数料の納付に関する書類の再発行は、公表センターではなく横浜市へご連絡ください。

情報公表手数料をご入金後、領収書をFAXにてご送付いただく際にご使用ください。

介護老人福祉施設又は介護老人保健施設において、ユニット型施設が、従来型施設と同一建物に併設されている場合、ユニット型施設の調査を従来型施設の調査を行う年度にあわせることが出来ます。変更を申し出る場合にご利用ください。

介護サービス情報の公表制度における訪問調査の免除を申請される場合にご利用ください。

調査機関の変更を希望する場合にご提出ください。

個人情報などの誤掲載による資料差替えや添付忘れの際に自治体への申出書としてご利用ください。